Episodio 62 - La via degli ormoni

La pathway che fa capo al recettore per gli estrogeni è ovviamente fondamentale nel trattamento del carcinoma mammario “luminal-like”. Le nuove conoscenze biologiche e la disponibilità di farmaci innovativi stanno rivoluzionando l’intero percorso di cura delle pazienti in fase metastatica.

Proviamo a partire da lontano: la soppressione ovarica (o di altri organi produttori di estrogeni) può determinare la regressione del tumore mammario in alcuni casi. Gli antiestrogeni – eventualmente associati a analoghi del LHRH – e gli inibitori dell’aromatasi hanno progressivamente sostituito l’endocrinochirurgia. Con questi primi agenti si è consolidata la strategia dell’impiego sequenziale dei vari ormonoterapici, riuscendo così anche a posticipare la chemioterapia. Un importante punto di svolta è stato, oltre dieci anni fa, l’introduzione degli inibitori di CDK 4/6. Più recentemente si è cominciato a intercettare e comprendere le alterazioni geniche tipiche del tumore mammario metastatico. Limitandoci ai dati più rilevanti: le mutazioni attivanti di PIK3CA (generalmente presenti sin dalle fasi iniziali dell’evoluzione tumorale) e la mutazione di ESR1, che invece compare più tardivamente.
Il punto fondamentale – ed è qui che entra in gioco la vera medicina di precisione – è che l’efficacia di alcuni farmaci risulta significativamente maggiore quando queste alterazioni sono presenti.
È il caso, ad esempio, di capivasertib ed elacestrant, già oggi disponibili nella pratica clinica. Infine, una nuova serie di importanti studi clinici sta affrontando anche il problema del timing ottimale per l’applicazione di questi trattamenti. L’approccio iniziale prevedeva l’uso di questi nuovi inibitori alla progressione della malattia; ma non sarebbe forse più utile anticiparne l’impiego al momento in cui viene rilevata l’alterazione molecolare? Questa strategia potrebbe rivelarsi efficace sia per i nuovi inibitori di PIK3CA (come inavolisib), sia per i nuovi SERD (come camizestrant).